日本高清视频一区二区三区四区|多人操女嗯啊好猛视频H|少妇人妻之无码专区视频

                          Technical articles

                          學術文獻

                          當前位置:首頁 >> 學術文獻

                          科研文獻 | 直腸癌低位前切除術后吻合口漏診治現狀及展望

                          時間:2022-07-08   訪問量:1740

                            吻合口漏是直腸癌術后不可避免的并發癥之一。隨著手術技術和認知理念的提高、手術器械和設備的不斷發展,直腸癌手術操作越來越精細,低位直腸癌手術的吻合口越來越低,但吻合口漏的發生率卻沒有顯著下降。


                            除此之外,直腸癌低位前切除術后與腹膜內的吻合口漏在診斷及治療上有一定的區別,低位吻合口漏發生腹膜炎的概率小、時間晚、癥狀輕;其在處理上以保守治療為主,較少行二次手術修補或切除吻合口,多行近端腸管改道轉流。


                            在預防低位吻合口漏方面,除了識別和警惕高危因素外,術中及術后的一些注意事項和操作技巧可能起著重要作用,包括腸系膜下動脈結扎位置、預防性造口、放置引流管、吻合口腔鏡下縫合加固和使用黏合劑。


                            相信隨著臨床醫生的認識。醫療技術的提高和醫療器械的改進,低位吻合口漏發生率也將會越來越少。


                            面對患者對生活質量的不斷重視和保留肛門的迫切愿望,臨床醫生不斷深入對低位直腸癌診治的認識,如盆腔自主神經保護、全直腸系膜切除術、保證1~2cm切緣等。


                            手術及吻合器械的更新迭代,使得低位和超低位直腸癌患者在技術層面上實現保肛的可能。但是,低位和超低位直腸癌根治手術在保留肛門的同時,也存在著低位吻合口漏的風險。


                            低位吻合口漏不同于腹膜內吻合口漏,其有著特殊的診斷及治療原則,本文將對低位直腸癌前切除術后低位吻合口漏的診治現狀及進展做一述評。


                            一.診治現狀


                            目前普遍認同的低位直腸癌定義是腹膜反折以下、距離肛緣<7cm的直腸癌,除去肛管,低位直腸嚴格意義上只有3~4cm。


                            直腸與肛管在組織發育來源、血供、淋巴引流及神經支配等方面都有所區別,這也可能是低位吻合口比腹膜內吻合口更容易發生漏的原因(6.6%比1.5%),吻合口距離肛緣<5cm漏的發生風險更高,約為8%。吻合口距離肛緣<5cm、術前放療、男性和肥胖等均是低位吻合口漏的獨立危險因素。


                            上述因素以及其他術前及術中各種原因導致吻合口愈合不良,最終發生吻合口漏。之所以男性和肥胖是低位直腸發生吻合口漏的獨立危險因素,可能是因為男性盆腔更窄,以及肥胖患者術中操作難度大,增加了術中吻合的技術難度。


                            01、診斷


                            多數吻合口漏通常發生于術后5~7d,但也有約12%的患者發生于手術30d后。吻合口漏目前尚無統一的定義,較為公認的定義是由國際直腸癌研究組(InternationalStudyGroupofRectalCancer,ISREC)2010年提出的:吻合口部位腸壁完整性的中斷、缺損,使得腔內外間室連通。


                            吻合口漏一般根據臨床表現、影像學檢查和術中探查來明確。低位吻合口出現的腹膜外吻合口漏不同于腹膜內吻合口漏,其發生腹膜炎的時間較晚,甚至沒有腹膜炎的表現。


                            因為吻合口位置低,低位吻合口的感染也常局限在盆腔,常見的臨床表現有發熱、心動過速、糞性引流液或膿性引流液,影像學檢查結果常表現為局部的積液或積氣。


                            如果行二次手術探查,可能會發現肉眼可見的腸內容物溢出及吻合口破裂。部分遲發的吻合口漏更是隱匿,表現為低熱、遷延性腸梗阻以及其他非特異性的感染。


                            02、治療


                            發現吻合口漏后,需要評估滲漏部位及其嚴重程度,處理策略包括觀察、禁食禁水、經皮穿刺引流、支架置入、手術修復、改道或手術引流等。


                            ISREC將吻合口漏分為A、B、C3級:


                           ?。?)A級吻合口漏也稱為影像學吻合口漏,無臨床癥狀,不需要特殊處理,偶爾術后的一過性發熱可能就是A級漏;


                           ?。?)B級吻合口漏會出現腹痛、發熱等臨床癥狀,伴有白細胞、降鈣素原等感染指標的升高,需要積*的非手術處理,如禁食禁水、經皮穿刺引流、支架置入等;(3)C級吻合口漏表現為嚴重的感染狀態、膿毒血癥及腹膜炎,往往需行二次手術干預。不同于感染不易局限的腹膜內吻合口漏,低位直腸癌的腹膜外吻合口漏的感染往往局限在吻合口周圍。少量積液可保守治療,自行吸收;若積液量較大,伴有全身感染癥狀時,可能需要置管引流。對于嚴重的吻合口缺損,如缺損>1cm或1/3吻合口周長,則需要切除吻合口重新吻合或近端腸管改道轉流。


                            二.預防策略


                            為了預防低位直腸癌前切除術后吻合口漏,除了識別和警惕高危因素(合并基礎疾病、新輔助治療、腫瘤分期等)外,術中需要保證吻合口血供和減少吻合口張力;


                            圍手術期應糾正患者營養不良,避免應用某些影響吻合口愈合的藥物等。對于低位吻合口漏的預防還需要強調以下5個方面。


                            01、腸系膜下動脈結扎位置


                            全直腸系膜切除(TME)是目前直腸癌前切除術的規范及理念,但術中腸系膜下血管的處理尚存在爭議,缺乏大規模的循證醫學證據來論證。腸系膜下動脈結扎方式主要有距離腹主動脈1~2cm處的高位結扎、保留左結腸血管的低位結扎兩種。


                            低位結扎腸系膜下動脈需要單獨骨骼化腸系膜下動脈根部清掃其區域的No.253淋巴結。相比起來,高位結扎腸系膜下動脈似乎更方便清掃No.253淋巴結。有文獻報道,直腸癌No.253淋巴結轉移率平均為0.3%~8.6%,進展期則高達2.6%~26.8%。


                            不同結扎部位都可以獲得滿意的淋巴結清掃數目,兩者在清掃淋巴結數目方面的差異沒有統計學意義,也符合美國癌癥聯合委員會和美國病理學協會建議的"至少檢查12枚淋巴結"的要求。


                            現有研究表明,兩種結扎方式對患者生存率也沒有明顯的影響,但目前仍缺乏高級別循證醫學證據的支持。有學者認為,No.253淋巴結的清掃有助于提高淋巴結的檢出率和腫瘤分期的準確性,但尚無證據表明其能提高患者的生存率。


                            不同結扎部位對吻合口的血供是有影響的。Komen等研究發現,低位結扎腸系膜下血管,吻合口血供較為豐富。


                            結扎左結腸動脈后近端腸管的血供流量可由9.2U/s下降至5.4U/s。中國人只有約92%具有結腸中動脈左支和左結腸動脈之間的交通支(Riolan弓),它的存在對于維持吻合口血供至關重要。


                            高位結扎腸系膜下動脈,容易造成吻合口缺血性改變。Trencheva等研究發現,高位結扎比低位結扎更容易發生吻合口漏。


                            筆者贊成術中低位結扎腸系膜下動脈,通過保留左結腸動脈來保護吻合口的血運。盡管有學者會擔心吻合口張力的問題,低位結扎比高位結扎腸系膜下血管近端結腸腸段短10cm左右。但是在臨床操作中,筆者通過適當裁剪系膜可以有效降低吻合口張力過大的情況。


                            邦可通BIII型,直腸癌術后肛內沖洗,預防吻合口瘺。具體使用方法,聯系區域產品經理。


                            02、預防性造口


                            預防性造口對于吻合口漏高?;颊呤且环N很重要的保護方式。一項Meta分析顯示,有預防性造口患者的吻合口漏發生率低于無預防性造口者(9.6%比22.8%),二次手術率也明顯更低(OR=0.27,95%CI:0.17~0.59)。


                            相比吻合口滲漏后再次行造口轉流的方式,預防性造口可提前轉流經過吻合口的腸內容物,讓吻合口保持相對潔凈,滲漏污染至盆腔的腸內容物少。若發現吻合口漏后再行造口轉流,吻合口到造口位置可能已經充斥較多腸內容物;


                            即便二次手術行轉流改道,吻合口局部的污染控制也需要一段時間。目前,有學者在探討吻合口漏的預測模型,希望能準確預測術后吻合口漏的發生,從而提前或及時采取有效的防治措施,但尚未有共識性的結論。


                            臨床上預防性造口常用末端回腸袢式造口和橫結腸袢式造口,兩者各有利弊。對于低位直腸癌患者,為了預防性保護低位吻合口,優先選擇臨時性回腸袢式造口,而不是結腸造口術。


                            將末端回腸腸袢經右下腹取標本的小孔提出,腹部無明顯切口及瘢痕,有助于患者術后心理健康及身體康復。將回腸漿肌層縫合固定至腹直肌前鞘上,或用支棒或橋架支撐穩定在皮膚上,直到腸管與腹壁間生成肉芽組織后撤除支棒或橋架。


                            筆者一般術后第2天病房開放造口,可以減少造口旁感染等并發癥,也利于術后觀察造口的狀態?;啬c造口血供較好,不容易發生缺血等并發癥,二期還納也較容易??梢灾苯忧谐炜谔幓啬c,一般選擇功能性側側吻合。


                            因此,選擇回腸造口位置應距離回盲部至少10~30cm。但是回腸造口腸內容物較結腸造口多,且含有消化酶等內容物,對皮膚刺激性強,不容易護理。同時,大量消化液的丟失也有造成患者脫水及電解質紊亂的風險。結腸造口腸內容物經過濃縮,護理相對簡單,但是在二期還納時,發生吻合口狹窄及漏的風險相對高一些。


                            03、放置引流管


                            這是預防和治療吻合口漏的重要方式,主要包括放置單根引流管和在盆腔吻合口左、右各放置一根引流管兩種方式。


                            無論如何只要能保證引流通暢,防止吻合口浸泡在滲出液中,均能減少吻合口愈合不良的發生率。同時,通過引流管可以及時觀察到可能的吻合口滲漏,為進一步治療提供依據。


                            一般術后3~4d引流管中引流液量<20ml,且性狀清亮,可逐漸退管,待術后1周左右,引流管可拔除,患者可出院。


                            04、吻合口腔鏡下縫合加固


                            適用于位置稍高的吻合口,對低位吻合口難度較大。特別是骨盆條件困難的患者,有時吻合器完成吻合后連吻合口都難以探查,也很難對低位的吻合口進行加固。


                            術中縫合更多是行盆底漿膜化封閉或腸脂垂覆蓋,以便對可能的吻合口漏進行局限。對腔鏡下可以直視的吻合口,術中檢查要確保吻合口腸壁連續完整,無缺損。對于無法檢查的低位吻合口,術后注意檢查吻合器上切割圈是否完整。


                            對于不確定的吻合口,必要時可采取注水、注氣試驗或肛診探查。目前無統一的檢測方法及診斷標準,腹腔壓力、灌水量等多種混雜因素容易導致假陰性結果。如果術中發現吻合不滿意處,需要縫合加固時常采用連續或間斷縫合。


                            倒刺線的應用方便了吻合口的加固,但不主張行環周一圈縫合,以避免術后吻合口狹窄。


                            05、使用黏合劑


                            纖維蛋白膠或纖維蛋白黏合劑已被一些外科醫生倡導為理想的黏合劑,對局部組織的生長和修復有作用。


                            一項回顧性研究納入了1148例直腸癌患者,結果顯示,應用纖維蛋白膠是吻合口漏的獨立保護因素(OR=1.94,95%CI:1.04~3.64)。


                            三.研究展望



                            低位直腸癌的低位前切除術吻合很大程度上依賴于吻合器的操作。在離斷腸管時,主刀會根據腸管管壁的厚度和骨盆情況選擇合適釘倉及閉合器。同樣,在低位結腸與肛管或與直腸吻合時,選擇合適并令人放心的吻合器也很重要。


                            組織外溢導致釘腿偏倚或成釘不良、操作不穩導致腸管黏膜對合不佳和釘子的抗屈服度及密合效果等多種因素均能影響吻合口的吻合質量。


                            目前的吻合器從傳統的2排釘、手動操作,升級至3排釘、電動操作。釘排數目的增加及電動激發的穩定性,會讓操作者對吻合更有信心。


                            同時,隨著吻合器各種細節技術的優化,吻合口的閉合更嚴密,包括3D立體成釘技術、新的抓持壓榨技術、組織止退環等。新型技術的改良會減少吻合口組織損傷,優化血流灌注,同時又能減少吻合口出血及滲漏。在看似矛盾的兩方面上做出平衡,是今后醫工研發的方向。


                           01.png


                            ▲低位直腸癌術后放置BⅢ型網管于肛門內,


                            持續沖洗,預防吻合口瘺


                            除了器械的可靠性,局部吻合組織的血運保護也很重要。低位直腸的精細解剖使得局部血供及功能得到更大程度的保護。


                            不僅僅是左結腸動脈的保留,肛門外括約肌及恥骨直腸肌血供的保護,理論上也可以減少吻合口漏的發生。


                            盆底肌和肛管的血供來自直腸上動脈、直腸下動脈、肛管動脈和骶中動脈等血管,如何切實保護盆底肌和肛管的血供,也利于低位及超低位吻合口的愈合。


                            有研究表明,術中行吲哚菁綠熒光顯影技術有助于評估吻合口灌注,提供更為**的手術決策,這可能是今后術中評估吻合口血運的方向。


                            隨著各種吻合器械的改良和創新及評估手段的完善,吻合口漏的發生率應該能得到明顯的降低,肛門功能的保留及恢復也會慢慢被重視起來。25%~80%的低位直腸癌患者在保肛手術后會出現一種或多種系列癥狀,即低位前切除綜合征,包括排糞失禁、排糞梗阻和便秘等。


                            這些癥狀會嚴重影響患者的生活質量,但目前還沒有特定的治療方法,這也是結直腸**臨床及科研工作者努力的方向。


                            總之,低位直腸癌的吻合口漏無論在診斷處理還是預防及研究方面,均是有別于腹膜內吻合口漏的,如處理不當,可能會增加患者痛苦及負擔。


                            相信隨著臨床醫生的重視、醫療技術的提高和醫療器械的改進,低位吻合口漏發生率也將越來越少。


                            邦可通BIII型,直腸癌術后肛內沖洗,預防吻合口瘺。具體使用方法,聯系區域產品經理。


                           23.jpg


                            ▲邦可通BⅢ型


                            24.jpg


                            ▲邦可通BⅢ網管


                            End


                            免責聲明:本微信部分圖文,來源于其他公眾平臺與互聯網網頁,其目的是為了將更好的內容分享給更多人,版權歸原作者所有。如有涉及侵權請給予告知,我們會盡快在24小時內刪除相關內容,謝謝!


                          標簽

                          ?

                          版權所有? 2021 江蘇昱邦醫械科技有限公司 ALL RIGHTS RESERVED.   |    備案申請中長夕科技|制作維護